Wirtschaftlichkeit von Institutionen für Menschen mit Unterstützungsbedarf

Das Positionspapier von CURAVIVA Schweiz (heute ARTISET) hat zum Ziel, ein branchengerechtes Verständnis zur Wirtschaftlichkeit von Institutionen für Menschen mit Unterstützungsbedarf zu vermitteln. Die darin formulierten Kernaussagen unterstützen den politischen und fachlichen Diskurs. Sie dienen als Argumentationshilfe im Gespräch mit Dritten (Politik, Medien, öffentliche Hand) und als Verständigungsbasis zwischen den Akteuren.

Wirtschaftlichkeit von Institutionen für Menschen mit Unterstützungsbedarf | Positionspapier | CURAVIVA Schweiz | 2019 (pdf, 478 kB)

Kernaussage I: ARTISET bekennt sich zum optimalen Einsatz von Ressourcen.

Die demografische Entwicklung und andere Kostentreiber werden das Kostenvolumen in der Gesundheits- und Sozialbranche in den kommenden Jahren weiter ansteigen lassen. Gleichzeitig ist damit zu rechnen, dass die finanziellen und personellen Ressourcen in den Institutionen nicht mit diesem Trend mithalten.

Damit eine langfristig gute Sozial- und Gesundheitsversorgung sichergestellt werden kann, müssen alle Akteure einen bewussten Umgang mit den vorhandenen Mitteln pflegen. Die Föderation ARTISET bekennt sich zu einem optimalen Einsatz von finanziellen und personellen Ressourcen. Die Institutionen für Menschen mit Unterstützungsbedarf spielen dabei eine wichtige Rolle. Doch die Wirtschaftlichkeitsbetrachtung muss über den Einzelbetrieb hinausgehen. Um konstruktive Ansätze für eine weitere Optimierung des Ressourceneinsatzes zu finden, sind die volks- und die betriebswirtschaftliche Ebene getrennt zu betrachten. Wirksame Lösungen können nur auf derjenigen Ebene gefunden werden, auf der die jeweilige Herausforderung hauptsächlich besteht oder entsteht. Dieses Positionspapier berücksichtigt beide Ebenen und will damit zu einer zielführenden Wirtschaftlichkeitsdiskussion beitragen.

Kernaussage II: Eine sinnvolle Wirtschaftlichkeitsbetrachtung von Institutionen für Menschen mit Unterstützungsbedarf stellt das Verhältnis von Nutzen und Kosten dar – die klassischen wirtschaftlichen Kenngrössen greifen zu kurz.

Wirtschaftlichkeitsbetrachtungen arbeiten heute mit vielfältigen Kenngrössen, die teilweise auch Eingang in die Alltagssprache gefunden haben. In der Folge werden sie im öffentlichen und politischen Diskurs uneinheitlich verwendet, was zu Missverständnissen führt. Dieses Positionspapier erläutert zunächst ausgewählte Kenngrössen und führt anschliessend aus, welche dieser Kenngrössen sich für eine branchenspezifische Wirtschaftlichkeitsbetrachtung eignen.

Definition ausgewählter Kenngrössen zur Wirtschaftlichkeit

Kosten: Kosten sind finanzielle Ausgaben. Sie geben an, in welchem Wert Güter und Dienstleistungen (z.B. Zeit, Materialien) verbraucht werden, um eine betriebliche Leistung zu erbringen. Bei Institutionen für Menschen mit Unterstützungsbedarf müssen alle Kosten berücksichtigt werden, d.h. sowohl die Kosten, die der Gesellschaft entstehen als auch die Kosten, die vermieden werden.

Nutzen: Der Nutzen bezeichnet alle positiven Folgen einer Tätigkeit und wird (vor allem im medizinischen Umfeld) auch als Outcome bezeichnet. Solche positiven Folgen sind z.B. die Entlastung der Angehörigen oder des erweiterten familiären Umfelds, Selbst- oder Fremdaggression, erlernte selbständige Tätigkeiten zur Förderung der Autonomie, verbesserte Kommunikationsfähigkeit, erhöhte Medienkompetenz, Erhaltung und Aufbau von sozialen Kontakten, optimale Gesundheitsversorgung, Erhaltung und Aufbau von individueller Lebensqualität.

Ergebnis: Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsbetrachtung bezeichnet das Ergebnis das Finanzergebnis einer Organisation, d.h. deren Gewinn oder Verlust. Es wird berechnet, indem man vom Ertrag den Aufwand abzieht.

  • Ertrag: alle Einnahmen
  • Aufwand: alle Ausgaben

Produktivität: Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsbetrachtung bezeichnet die Produktivität das Verhältnis von Output und Input. Die Produktivität hat per se keinen direkten Zusammenhang mit der Qualität oder der Wirkung des Outputs.

  • Input: Die Menge eines eingesetzten Gutes. Bezogen auf Institutionen für Menschen mit Unterstützungsbedarf dienen z.B. die Anzahl Vollzeitstellen (eines Bereichs) oder der Aufwand als Input.
  • Output: Die Menge einer Leistung oder eines erstellten Gutes. Bezogen auf Institutionen für Menschen mit Unterstützungsbedarf stellen z.B. die Anzahl Aufenthaltstage einen Output dar. Aussagekräftiger ist aber die Gesamtheit aller Leistungen (z.B. Umfang und Art der Pflegeleistungen; Anzahl und Art der Produkte, die das Atelier herstellt; Anzahl der von der Gastronomie zubereiteten Mahlzeiten etc.)

Effektivität: Effektivität bezeichnet die Wirksamkeit einer Handlung oder einer Massnahme. Das effektiv Erreichte wird dabei dem beabsichtigten Resultat gegenübergestellt. Bezogen auf Institutionen für Menschen mit Unterstützungsbedarf ist die Abgabe eines schmerzlindernden Medikaments dann effektiv, wenn nach der Latenzzeit keine Schmerzen mehr verspürt werden. Eine neue Handlungsweise, die die Fremdaggression einer Person verringern soll, ist dann effektiv, wenn die Fremdaggression nach der Anwendung der Handlungsweise tatsächlich abgenommen hat. Bei der Effektivität spielt der Ressourceneinsatz keine Rolle.

Effizienz: Der Begriff Effizienz meint in der Regel «ohne Verschwendung». Wer effizient arbeitet, erreicht ein festgelegtes Ziel mit möglichst geringem Ressourceneinsatz. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsbetrachtung wird die Effizienz als Kenngrösse jedoch unterschiedlich definiert, was das Risiko von Missverständnissen erhöht.

  • Effizienz als Verhältnis von Ertrag und Aufwand
  • Effizienz als Synonym von Produktivität, d.h. als Verhältnis von Output und Input
  • Effizienz als Verhältnis von Ergebnis und Aufwand
  • Effizienz als Verhältnis von Nutzen und Kosten

Effizienz stellt selten eine eigene Kenngrösse dar, sondern dient als übergeordnete Perspektive bei Vergleichen. Verbessern sich Kennzahlen, spricht man davon, dass eine Organisation effizienter geworden ist.

ARTISET setzt sich dafür ein, dass die Wirtschaftlichkeit von Institutionen für Menschen mit Unterstützungsbedarf mithilfe sinnvoller Kenngrössen betrachtet und diskutiert wird. Diese haben nur Relevanz, wenn sie die Realität möglichst gut abbilden und der Zielsetzung entsprechen. Die Kernaufgabe jeder Institution für Menschen mit Unterstützungsbedarf besteht darin, die Lebensqualität und Selbständigkeit von Mitmenschen bestmöglich zu erhalten oder zu verbessern. Diese Aufgabe erfüllt sie in einem von Gesellschaft und Politik vorgegebenen Rahmen. Isolierte, von diesen Vorgaben losgelöste Betrachtungen sind nicht aussagekräftig und bilden weder die Wirtschaftlichkeit einer Institution noch die Wirtschaftlichkeit der gesamten Branche zufriedenstellend ab.

Klassische Kenngrössen genügen oftmals nicht

Klassischerweise wird die Wirtschaftlichkeit anhand von Finanzzahlen beurteilt. Diese Vorgehensweise entstand bei der Analyse von Produktionsunternehmen mit physischen und dadurch gut beobachtbaren und finanziell messbaren Prozessen und Produkten. Die wichtigsten Kenngrössen der Wirtschaftlichkeit eines klassischen Produktionsbetriebs sind daher das Ergebnis, die Produktivität, die Effizienz und die Effektivität. Für soziale Institutionen und Gesundheitsorganisationen sind diese Kenngrössen jedoch viel weniger relevant. Denn diese Institutionen haben in erster Linie die Aufgabe, Nutzen zu schaffen. Das Erstellen eines Outputs ist nicht vorrangig, sondern lediglich Mittel zum Zweck. Aus diesem Grund muss eine Wirtschaftlichkeitsbetrachtung über die klassischen Kenngrössen wie z.B. Produktivität hinausgehen. Gewinn zu machen gehört nicht zu den Hauptzielen von Institutionen für Menschen mit Unterstützungsbedarf, und sie haben auch nur beschränkte Möglichkeiten dazu. Deshalb ist das Finanzergebnis als Kennzahl nur von untergeordneter Bedeutung. Je nach Definition gilt dies auch für die Effizienz. Die klassischen Kenngrössen können zwar partiell Informationen und Anhaltspunkte für Verbesserungen liefern, sie greifen als Hauptkenngrössen aber zu kurz. Sinnvoller ist die Konzentration auf das Verhältnis von Nutzen und Kosten, das den tatsächlichen Auftrag bzw. die tatsächliche Kernleistung von Institutionen für Menschen mit Unterstützungsbedarf ebenso berücksichtigt wie die eingesetzten Ressourcen. Der Nutzen ist zwar schwieriger messbar als Geldeinheiten oder Output. Nichtsdestotrotz darf sich die Wirtschaftlichkeitsbetrachtung nicht auf zweitrangige Kenngrössen beschränken, die zwar einfacher zu erfassen sind, aber nur begrenzte Relevanz besitzen.

Kernaussage III: Eine umfassende Beurteilung und eine Optimierung der Wirtschaftlichkeit von Institutionen für Menschen mit Unterstützungsbedarf ist nur möglich, wenn volkswirtschaftliche Aspekte betrachtet und Rahmenbedingungen zweckmässig gestaltet werden.

Die Betrachtung der Wirtschaftlichkeit von Institutionen für Menschen mit Unterstützungsbedarf ist in Politik und Öffentlichkeit äusserst aktuell. Dies hängt unter anderem mit der Debatte über volkswirtschaftliche Entwicklungen zusammen, wie steigende Kosten im Gesundheits- und Sozialwesen oder tiefes Wachstum der Arbeitsproduktivität in der Schweiz. In beiden Fällen reicht es nicht, auf die Wirtschaftlichkeit einzelner Branchen oder Betriebe zu fokussieren. Es braucht eine übergeordnete Diskussion und umfassende Lösungsansätze, um Verbesserungen zu erzielen.

Das Bemühen der Institutionen um eine möglichst hohe Wirtschaftlichkeit wird nicht nur durch volkswirtschaftliche Phänomene eingeschränkt, sondern auch durch die vorhandenen Strukturen. Allgemein erfordert die starke Segmentierung der Versorgungsstrukturen und der Finanzierung im Schweizer Gesundheits- und Sozialwesen einen hohen Ressourceneinsatz. Ausserdem setzen Vergütungssysteme oft Anreize, die wirtschaftliche Unsinnigkeiten begünstigen und Innovation ausbremsen. Schliesslich nehmen Bund, Kantone und Gemeinden als Leistungsbesteller in der Regel diverse – sich teilweise konkurrierende – Rollen ein (Regulator, Finanzierer, (Mit-)Besitzer). In der Folge sind sie laufend mit Interessenskonflikten konfrontiert. Diese strukturellen Gegebenheiten mögen ein Grund dafür sein, weshalb in vielen Fällen «Inputsteuerung» betrieben wird, während die Diskussion über die zu erbringenden Zielleistungen ausgeklammert bleibt. Als Beispiel dazu kann die Bewilligung von Angeboten dienen: Sie orientiert sich noch immer zu wenig am tatsächlichen Bedarf und der Wahlfreiheit der betroffenen Personen. Dies schmälert die Möglichkeit der Institutionen gute qualitative Leistungen und somit einen hohen Nutzen zu erzeugen.

Bei der Betrachtung der Wirtschaftlichkeit von Institutionen für Menschen mit Unterstützungsbedarf sind zwei Arten von relativen Kosten für die Volkswirtschaft zu beachten: Einerseits stellt sich die Frage nach den «nicht verursachten Kosten» zulasten der Gesellschaft. Kosten also, die anfallen würden, wenn eine Person nicht in einer Institution betreut und/oder gepflegt würde. Die durch den Aufenthalt in einer Institution erreichten Kosteneinsparungen, d.h. die Effizienz dieser Betreuung und Pflege, wird im Wirtschaftlichkeitsdiskurs oft ignoriert. Ebenfalls wenig Beachtung findet die damit zusammenhängende und vom Bund im Bericht Gesundheit 2020 festgehaltene Tatsache, dass Präventions- und Früherkennungsmassnahmen die Kosten stärker dämpfen als Massnahmen im Bereich der Wirtschaftlichkeit.

Ansätze zur Beurteilung und Optimierung der Wirtschaftlichkeit auf übergeordneter Ebene

  • Erweiterung des Blickfelds: Ganzheitliche Betrachtung vornehmen – aus (volks-)wirtschaftlicher Sicht und aus der Versorgungsperspektive
  • Zusammenarbeit aller Systempartner optimieren sowie Komplexität reduzieren
  • Öffentliche Hand: Segmentierung und konkurrierende Rollen vermeiden
  • Öffentliche Hand: Fehlanreize vermeiden bzw. verringern
  • Öffentliche Hand: Transparenz und Know-how fördern – innerhalb der Branche und darüber hinaus
  • Öffentliche Hand: Massnahmen zur Prävention und zur Früherkennung im Sinne von Anfangsinvestitionen fördern
  • Institutionen: als starke und (wirtschaftlich und sozial) wichtige Dienstleister auftreten

Kernaussage IV: Auf betriebswirtschaftlicher Ebene nehmen Institutionen für Menschen mit Unterstützungsbedarf die Verantwortung für eine gute Wirtschaftlichkeit ihrer Betriebe wahr.

Die Institutionen für Menschen mit Unterstützungsbedarf müssen ihren Beitrag zur Sicherstellung eines optimalen Ressourceneinsatzes leisten. Ihre Möglichkeiten werden aber einerseits durch die oben erwähnten übergeordneten Herausforderungen begrenzt, andererseits durch die spezifischen Eigenheiten ihres Kerngeschäfts.

Der Zeitaufwand für eine bestimmte Leistung kann in der Betreuung und der Pflege eines Menschen entweder gar nicht oder nur sehr beschränkt reduziert werden. So ist zum Beispiel eine tragfähige, vertrauensvolle Beziehung für bestimmte Zielgruppen besonders wichtig. Diese Beziehungsarbeit ist sehr individuell, für Zeiteinsparungen fehlt jeder Ansatzpunkt. Gleiches gilt für die Rationalisierbarkeit. Wie das genannte Beispiel zeigt, kann auch der technologische Fortschritt nicht überall genutzt werden, um die komplexen Leistungen einer Institution wirtschaftlicher zu gestalten. Dies ist am ehesten im administrativen und koordinativen Bereich möglich. Hier besteht ein grosser Unterschied zu den produktiven Sektoren und zu einigen Dienstleistungsbereichen, in denen dank Automatisierung und Digitalisierung in der gleichen Zeit mehr zu günstigeren Konditionen produziert bzw. abgearbeitet werden kann. Mit anderen Worten: Der eigentliche Spielraum für Ressourceneinsparungen beschränkt sich auf betriebswirtschaftliche und administrative Basisprozesse, auf Optimierungen der Organisationsstruktur und auf die Führung. Paradoxerweise müssen aufgrund von übergeordneten Herausforderungen insbesondere die betriebswirtschaftlichen und administrativen Basisprozesse stetig ausgebaut werden, was den Wirtschaftlichkeitsbemühungen der einzelnen Institutionen entgegenläuft. Ein weiterer Kostentreiber ist der Fachkräftemangel, mit dem Institutionen für pflegebedürftige Menschen besonders zu kämpfen haben. Personalkosten machen den grössten Teil der Aufwendungen aus. Stellt der Arbeitsmarkt keine geeigneten Mitarbeitenden zur Verfügung, steigen diese noch zusätzlich an. Kosten für Aus- und Weiterbildung, für Zwischenlösungen und für die Mitarbeitererhaltung sind die Folgen. Einzelbetriebe für Menschen mit Unterstützungsbedarf können die Kostenseite nur in verhältnismässig geringem Mass beeinflussen. Im Rahmen des Möglichen gilt es jedoch, das vorhandene Potenzial zu nutzen. So können zum Beispiel Managementansätze aus anderen Branchen gezielt adaptiert, neue Technologien sinnvoll genutzt oder innovative Prozesse, Konzepte und Formen der Zusammenarbeit implementiert werden.

Den Fokus auf den Nutzen und die Qualität legen

Neben der Optimierung der Kostenseite bleibt den Institutionen, sich auf die zweite Dimension der Wirtschaftlichkeit – den Nutzen und damit die Qualität – zu fokussieren. Qualitative Verbesserungen in Betreuung und Pflege haben zum Ziel, die Lebensqualität der begleiteten Menschen zu erhöhen. Damit steigern sie zugleich den Nutzen und die Wirtschaftlichkeit. Für die Qualität engagieren sich die Institutionen für Menschen mit Unterstützungsbedarf seit vielen Jahren stark. Das zeigen z.B. die Individualisierung von Betreuung und Pflege (etwa durch Biografiearbeit), der Aufbau von Selbstvertretungsgremien wie Bewohnendenräte oder die intensive Zusammenarbeit mit Herkunftsfamilien, Angehörigen und dem erweiterten familiären Umfeld. Das Problem ist jedoch, dass (Lebens-)Qualität und Selbstbestimmung komplexe Konstrukte sind. Sie sind multifaktoriell bestimmt und grösstenteils qualitativer Natur. Ein nicht unwesentlicher Teil hängt zudem vom subjektiven Empfinden des begleiteten Menschen ab. Lebensqualität und Selbstbestimmung lassen sich kaum messen und sind rein quantitativ nicht greifbar.

Nur weil die Erfassung des Nutzens schwieriger ist als die Erfassung der Kosten, dürfen Wirtschaftlichkeitsbetrachtungen von Einzelbetrieben jedoch nicht auf Letzteres reduziert werden. Wie erwähnt sind Institutionen für Menschen mit Unterstützungsbedarf zu einem kostenbewussten Ressourceneinsatz angehalten. Gleichzeitig gilt: Institutionen, die den Fokus auf die Qualität legen, weichen der Wirtschaftlichkeitsdiskussion nicht aus, vielmehr führen sie diese Diskussion aktiv.

Es müssen Wege gefunden werden, um Nutzen besser sicht-, spür- und messbar zu machen. Auch wenn dies nie in Gänze gelingen kann, lassen sich einzelne Aspekte sehr wohl erfassen – etwa über das Sichtbarmachen von Ergebnisqualität. Interessierten sollen Aktivitäten und Daten im Bereich Qualität (Lebens- und Betriebsqualität) über Monitoring und Reporting besser zugänglich gemacht werden. Damit ergibt sich ein objektiver Ausweis der erbrachten Leistungen einer Institution in Bezug auf ihre Zielsetzung und auf die betrieblichen Bedingungen.

Ausgewählte Ansätze auf Betriebsebene

Die Wirtschaftlichkeit von Institutionen für Menschen mit Unterstützungsbedarf wird stets schwieriger zu erfassen sein als diejenige von Produktionsbetrieben. Die Beurteilung und die Optimierung der Wirtschaftlichkeit werden auch in Zukunft zum Teil eine Frage des Vertrauens von Leistungsbestellern und Gesellschaft gegenüber den Institutionen als Leistungserbringern sein. Um dieses Vertrauen zu gewinnen und um die Wirtschaftlichkeit weiterhin zu optimieren, bieten sich den Institutionen verschiedene Ansätze an.

Ansätze für das Sichtbarmachen und Optimieren der Wirtschaftlichkeit auf Betriebsebene

  • bestehendes Optimierungspotenzial bezüglich Kosten und Qualität auf Betriebsebene nutzen (Digitalisierung, Prozessverbesserungen, Zusammenarbeit, fachliche Effektivität etc.)
  • Innovationen fördern und nutzen
  • Transparenz stärken
  • die Qualität der eigenen Leistung (Ergebnisqualität) sichtbar machen (z.B. Durchführung und Veröffentlichung von Umfragen bei zuweisenden Stellen, Bewohnenden, Angehörigen, Mitarbeitenden oder Auditberichten; offene Türen; proaktive mediale Berichterstattung)
  • Monitoring der eigenen Wirtschaftlichkeit durchführen (z.B. jährliche Nutzwertvergleiche, die finanzielle und andere quantitative Kennzahlen sowie qualitative Angaben umfassen)
  • sich proaktiv für sinnvolle Vergleiche und sinnvolles Messen einsetzen
  • zukunftsgerichtete Strategien (weiter-)entwickeln